03月27 新發(fā)布的中老年糖尿病診療指南 強調(diào)了哪些營養(yǎng)治療要點？

《中華糖尿病雜志》近期發(fā)布了《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》。用了十七個章節(jié)，從老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學、診斷、分型、預(yù)防、教育、管理、用藥等多方面，在2021版指南基礎(chǔ)上，對老年糖尿病的血糖管理路徑進行了進一步細化和優(yōu)化。

新發(fā)布的中老年糖尿病診療指南 強調(diào)了哪些營養(yǎng)治療要點？

大家都知道，對于所有年齡段的糖尿病患者而言，“營養(yǎng)治療”都是治療基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的全程。這對于實現(xiàn)血糖、血壓、血脂控制目標，維持目標體重，以及預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥均具有重要作用。

在本次指南的營養(yǎng)治療部分，除了再次強調(diào)對老年糖尿病患者進行營養(yǎng)評估和營養(yǎng)風險篩查的重要性，還特別強調(diào)了以下幾點。

關(guān)鍵點1：營養(yǎng)治療方案的制訂，務(wù)必個體化

由于老年人已經(jīng)在長期生活中形成了自己的飲食習慣（改變起來較為困難），應(yīng)當基于老人固有的飲食習慣，結(jié)合他們改變飲食結(jié)構(gòu)的意愿強烈程度、健康食物的獲取能力等做適當調(diào)整。

關(guān)鍵點2：監(jiān)測碳水化合物的“質(zhì)”與“量”

以延緩血糖升高、減少血糖波動、改善血脂水平為目標，在老年人能力范圍內(nèi)（比如咀嚼能力、胃排空能力、消化能力等等），在進食碳水化合物的同時攝入富含膳食纖維的食物。不過，指南并沒有給出碳水化合物的具體攝入量，因為“老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無定論”。同時提到：胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者，需避免過量攝入膳食纖維。

關(guān)鍵點3：關(guān)注老年患者三餐中碳水化合物、蛋白質(zhì)與蔬菜的進食順序

將富含碳水化合物的食物進食時間延后（也就是放在每一餐的后半段吃），有助于降低餐后血糖的增加幅度，幫助餐后血糖更平穩(wěn)。

關(guān)鍵點4： 需適度增加蛋白質(zhì)攝入

保證飲食能量攝入充足，以避免肌肉蛋白分解，且由于老年糖尿病患者肌肉含量較低，需適度增加蛋白質(zhì)攝入。指南特別建議：以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主（如乳清蛋白）。另外，長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應(yīng)注意補充維生素和礦物質(zhì)。

本文我們要討論的重點就是“關(guān)鍵點4”，是關(guān)于蛋白質(zhì)的。蛋白質(zhì)對于老年人的身體狀況來說非常重要！接下來就是需要強調(diào)的重要核心內(nèi)容。

不同身體情況的老年人分別需要多少蛋白質(zhì)？

健康老年人需每日攝入蛋白質(zhì) 1.0-1.3克/千克；

合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質(zhì) 1.2-1.5克/千克。

合并肌少癥或嚴重營養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質(zhì)1.5克/千克。

有糖尿病的老年人，就屬于“合并慢性疾病的老年患者”。他們與沒有糖尿病的老年人相比，發(fā)生營養(yǎng)不良的風險更高，發(fā)生肌少癥的風險也增高。因此，尤其需要重視飲食蛋白質(zhì)的攝入量是否達標。除動物蛋白外，也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白。

在體重達標、能量攝入充足的前提下，一名60千克體重的糖尿病老人需要72-90克蛋白質(zhì)，一名70千克體重的糖尿病老人需要84-105克蛋白質(zhì)，以此類推。

蛋白質(zhì)攝入若都來自肉蛋奶魚 容易給老年人腎臟增加負擔

當我們看到這些克數(shù)的時候，一定不要誤以為要吃夠可以提供這么多克蛋白質(zhì)的肉蛋奶魚豆腐！因為：這個克數(shù)包括了植物性食物（糧食、蔬菜、水果）所提供的蛋白質(zhì)！它們至少提供我們?nèi)斓鞍踪|(zhì)攝入量的1/3以上哦！

如果上述所需蛋白質(zhì)的克數(shù)都來自肉蛋奶魚豆腐會怎樣？——老人的蛋白質(zhì)攝入量有可能會超標，并給腎臟增加代謝負擔（先假設(shè)他們能吃進去那么多的動物性食物+豆制品）。

如何學會自己計算食物中的蛋白質(zhì)含量？

糧谷類：不同品種蛋白質(zhì)含量差異較大，比如：燕麥米和標準小麥粉的蛋白質(zhì)含量比普通大米小米多一倍以上。如果采購的糧食外包裝上有營養(yǎng)成分表，能一目了然每100克這種谷類的蛋白質(zhì)含量。如果外包裝沒有，或者買的散裝糧食，可以按照每100克平均6克蛋白質(zhì)的量來計算。因此，如果老人一天吃了200克生重的主食，就獲得了12克左右的來自糧食的蛋白質(zhì)。

奶類：外包裝上都有營養(yǎng)成分表，每100克含2.5-4.0克蛋白質(zhì)不等。如果老人一天奶制品總量350毫升，一般都能獲得不少于10克蛋白質(zhì)（往往比這個量高）。

雞蛋：一個整雞蛋大約提供7克左右蛋白質(zhì)，蛋清、蛋黃各提供3.5克蛋白質(zhì)。

瘦肉及水產(chǎn)：豬牛羊雞鴨魚蝦貝蟹的蛋白質(zhì)含量略有不同，可以粗略按每100克瘦肉部分提供18-20克蛋白質(zhì)計算。如果老人一天吃了150克瘦肉或水產(chǎn)（生重），約等于30克蛋白質(zhì)。

豆制品：內(nèi)酯豆腐和日本豆腐的蛋白質(zhì)含量低一些，老豆腐含量高一些，與豆腐的“結(jié)實”程度及用料有關(guān)。大家可以按平均每100克提供5-6克蛋白質(zhì)粗略計算。

蔬菜水果：按一天400-500克蔬菜和200-250克水果（都是生重），大致提供總量5-6克蛋白質(zhì)。

堅果種子類：按照平均每100克提供20克蛋白質(zhì)計算即可。如果一天吃了30克左右，約獲得5-6克蛋白質(zhì)。

如果按上述食物量完成全天飲食，家里老人可獲得約75克蛋白質(zhì)，這對于體重60千克左右的老人，肯定達標了。而對于70千克體重的老人，如果按上訴各組食物量，額外再加50克生重糧食和150毫升奶制品，也能達標，否則就不夠。

年歲較大或患有其他共病的老人吃不夠蛋白質(zhì)該怎么辦？

以上是假設(shè)老人食欲佳、咀嚼吞咽能力正常、消化功能正常的量。但如果老年人歲數(shù)偏大，或患有其他共病，則很有可能通過食物吃不夠這些量。在全天飲食能量充足的基礎(chǔ)上，如果老人沒有能力吃夠肉蛋奶魚豆這些蛋白質(zhì)含量高的食物，可以借助蛋白質(zhì)補充劑。

市面上的蛋白補充劑多以粉狀為主，也有少量液態(tài)形式的。無論何種質(zhì)地，建議首選乳清蛋白來源的產(chǎn)品，其次是乳清蛋白+大豆分離蛋白，再然后是大豆分離蛋白或其他植物蛋白來源的產(chǎn)品。

相比而言，乳清蛋白補充劑吸收率及生物利用度更高，大豆及其他植物蛋白的價格更親民。如果老人的消化道癥狀較嚴重、消化吸收困難，也可以選擇水解蛋白或小分子肽配方的蛋白質(zhì)補充劑。不過這類產(chǎn)品價格更高，因此不推薦沒有消化問題的老人使用。

關(guān)鍵點1：如何正確選擇蛋白質(zhì)補充劑？

對于普通非水解配方的蛋白質(zhì)補充劑，大家可以通過對比“配料表”及“營養(yǎng)成分表”來選擇。在配料表標注質(zhì)地相同、蛋白質(zhì)來源相同的前提下（比如都是來自乳清蛋白，且都是粉狀），看營養(yǎng)成分表上每100克產(chǎn)品實際含蛋白質(zhì)的克數(shù)，越高表示該產(chǎn)品實際可以提供的蛋白質(zhì)的量越多。

例如，產(chǎn)品A中每100克產(chǎn)品含75克蛋白質(zhì)，而產(chǎn)品B中每100克產(chǎn)品含85克蛋白質(zhì)，那就選B。當然，也要對比價格，選擇自己認為性價比更合理的。

以大豆、豌豆、糧食等為蛋白質(zhì)來源的蛋白粉，總體上價格會更親民，但蛋白質(zhì)的含量和吸收率會比乳清蛋白來源的略低一些，大家可以量入為出選擇。

還有個小知識點：沒有蛋白質(zhì)含量100%的蛋白粉，所以，在折合成實際吃進肚的蛋白質(zhì)的量的時候，需要自己手動計算。

關(guān)鍵點2：如何正確使用蛋白質(zhì)補充劑？

根據(jù)前面提供的天然食物所含蛋白質(zhì)的量，可以大致計算出家中老人經(jīng)由天然食物攝入的蛋白質(zhì)的量。如果沒有滿足需要量，缺多少就額外服用多少蛋白質(zhì)補充劑。

比如缺10克蛋白質(zhì)，那就額外補充12-15克蛋白質(zhì)粉?？梢约尤胫?、谷物糊糊、牛奶、豆?jié){等流質(zhì)或半流質(zhì)食物里。

如果老人同時存在肌少癥問題，需要額外服用更多的量，以實現(xiàn)通過全天飲食+蛋白質(zhì)補充劑達到 1.5克/千克的蛋白質(zhì)攝入目標。

如有條件，最好能求助醫(yī)療機構(gòu)的營養(yǎng)師，在評估老人飲食及營養(yǎng)風險后，給出具體的飲食及營養(yǎng)補充劑使用方案，會更為穩(wěn)妥。

文/劉遂謙（科普工作者、臨床營養(yǎng)師、中國營養(yǎng)學會會員）