04月10 痛風(fēng)會(huì)傷及心血管

有一種病，既是饞出來(lái)的，也是懶出來(lái)的，來(lái)得快去得快，但疼起來(lái)真要命，那就是痛風(fēng)。目前，全球痛風(fēng)患者超過(guò)5500萬(wàn)，長(zhǎng)期受到各類并發(fā)癥困擾。近日，發(fā)表在《柳葉刀·風(fēng)濕病學(xué)》上一項(xiàng)涉及86萬(wàn)人的最新研究顯示，相比普通人群，痛風(fēng)患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高58%，包括動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭、心律失常、瓣膜疾病、血栓栓塞等12種不同的心血管疾病。

痛風(fēng)和心血管病是“難兄難弟”

“痛風(fēng)是由高尿酸引起的，尿酸是人體內(nèi)嘌呤代謝的終產(chǎn)物，通常經(jīng)過(guò)腎臟隨著尿液排出體外。”上海市第六人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科副主任醫(yī)師童強(qiáng)介紹，一般情況下，人體內(nèi)尿酸的生成和排泄處于相對(duì)平衡的狀態(tài)，但當(dāng)嘌呤代謝出現(xiàn)障礙、尿酸生成過(guò)多或排泄過(guò)少時(shí)，尿酸就會(huì)進(jìn)入血液，導(dǎo)致高尿酸血癥。體內(nèi)尿酸長(zhǎng)期過(guò)多易形成結(jié)晶，尿酸鹽結(jié)晶沉積在手指、腳趾等關(guān)節(jié)周圍，就容易引發(fā)炎癥反應(yīng)，發(fā)生痛風(fēng)。

在過(guò)去，痛風(fēng)被形象地稱為“富貴病”“帝王病”，因?yàn)橹挥谐源┎怀?、大魚(yú)大肉的富貴人家才會(huì)患上痛風(fēng)。在歐洲歷史上，馬其頓亞歷山大大帝、西班牙菲利普二世及多位英法帝王均曾遭受痛風(fēng)折磨。隨著現(xiàn)代生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，人們攝入高糖、高脂肪食物以及高嘌呤食物明顯增加，全球高尿酸血癥、痛風(fēng)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。

《柳葉刀·風(fēng)濕病學(xué)》的這項(xiàng)新研究納入了15萬(wàn)名痛風(fēng)患者和71萬(wàn)名無(wú)痛風(fēng)人群，平均隨訪6年半后發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)痛風(fēng)人群高出58%。具體來(lái)看，痛風(fēng)患者的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)升高45%、缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)升高52%、外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)升高52%、主動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)升高57%、心肌炎或心包炎風(fēng)險(xiǎn)增加61%、感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)增加83%、房顫風(fēng)險(xiǎn)增加83%、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)增加88%、心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加59%、靜脈血栓栓塞或肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加69%、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加85%、心臟瓣膜疾病風(fēng)險(xiǎn)增加85%。

“痛風(fēng)和心血管病是一對(duì)‘難兄難弟’，二者的共患率可超過(guò)90%?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京安貞中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)升高45%、缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)升高52%、外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)升高52%、主動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)升高57%、心肌炎或心包炎風(fēng)險(xiǎn)增加61%、感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)增加83%、房顫風(fēng)險(xiǎn)增加83%、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)增加88%、心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加59%、靜脈血栓栓塞或肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加69%、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加85%、心臟瓣膜疾病風(fēng)險(xiǎn)增加85%。醫(yī)院急診危重癥中心副主任醫(yī)師原琳表示，不少國(guó)內(nèi)外研究都發(fā)現(xiàn)了痛風(fēng)會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。2022年，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)大型研究證實(shí)，痛風(fēng)發(fā)作與后續(xù)短期（0~120天）心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究也顯示，與非高尿酸人群相比，高尿酸人群的新發(fā)心血管事件（包括心律失常、心衰、冠心病、外周血管病等）風(fēng)險(xiǎn)升高86%。童強(qiáng)指出，如果治療不及時(shí)，痛風(fēng)患者會(huì)在疾病晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能喪失、腎功能異常，以及多種并發(fā)癥，幾乎都與心血管相關(guān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

年輕人不可疏忽大意

在我國(guó)，痛風(fēng)已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。高尿酸血癥也已成為繼糖尿病、高血壓、高脂血癥后的“第四高”。《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高尿酸血癥總體患病率為 13.3%，患病人數(shù)約為 1.77 億，痛風(fēng)總體發(fā)病率為 1.1%，患病人數(shù)約為 1466 萬(wàn)。其中，近60%是18~35歲的年輕患者。

《柳葉刀·風(fēng)濕病學(xué)》的研究發(fā)現(xiàn)，同樣是痛風(fēng)患者，女性的心血管病風(fēng)險(xiǎn)高于男性，年輕人高于老年人。原琳解釋，由于女性絕經(jīng)前體內(nèi)雌激素水平較高，有利于尿酸排泄，因此絕經(jīng)前尿酸值往往比男性低。但絕經(jīng)后，女性失去了雌激素的保護(hù)，心血管疾病的發(fā)生概率隨之升高。理論上，與青壯年相比，老年人更容易得痛風(fēng)，但當(dāng)下年輕人更易受不良生活方式影響，導(dǎo)致痛風(fēng)呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，心血管病風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

“臨床上確實(shí)可以看到，合并心血管疾病的痛風(fēng)患者不在少數(shù)，年輕人越來(lái)越多。”童強(qiáng)說(shuō)，痛風(fēng)的高危人群包括：男性，絕經(jīng)后女性，有痛風(fēng)家族史，有肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂等代謝性疾病，大量飲酒（尤其是啤酒）或長(zhǎng)期高嘌呤飲食（如海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟、肉湯），過(guò)度勞累、久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)的人群。

兩位專家表示，在高危人群中，痛風(fēng)可能給心血管帶來(lái)“三重風(fēng)險(xiǎn)”。首先是代謝紊亂。痛風(fēng)本身就是一種代謝性疾病，患者很少出現(xiàn)單純血尿酸升高，往往伴有高血壓、高血脂、高血糖等其他代謝問(wèn)題，部分痛風(fēng)患者甚至合并肝腎功能受損，因此痛風(fēng)也屬于心血管疾病的高危因素。其次是破壞血管。痛風(fēng)患者體內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶不僅沉積在關(guān)節(jié)周圍，還會(huì)沉積在血管壁上，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，繼而引發(fā)心肌梗死。痛風(fēng)患者還可能因?yàn)檠貉h(huán)差，出現(xiàn)心血管狹窄、冠心病等。最后是全身炎癥。痛風(fēng)是一個(gè)系統(tǒng)性疾病，對(duì)急性發(fā)作期的痛風(fēng)病人抽血化驗(yàn)時(shí)，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)有些炎癥指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞數(shù)量等）非常高，這意味著出現(xiàn)了全身性的炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)偶爾發(fā)作一次，患者還能承受，但若每月發(fā)作兩三次，高頻次的炎癥風(fēng)暴會(huì)讓患者心血管負(fù)擔(dān)不斷加重。

對(duì)于心血管病患者來(lái)說(shuō)，痛風(fēng)就好比壓死駱駝的最后一根稻草。原琳強(qiáng)調(diào)，痛風(fēng)和心血管病的組合屬于“1+1＞2”，會(huì)相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)?！芭e例來(lái)說(shuō)，高血壓可以導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化、腎血管阻力增高，嚴(yán)重者腎功能受損，尿酸的排泄就會(huì)減少。此時(shí)，體內(nèi)血尿酸水平會(huì)升高，由此便增加了痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)?！蓖瘡?qiáng)說(shuō)。

個(gè)體化用藥，避免交叉作用

一般來(lái)講，痛風(fēng)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是突發(fā)關(guān)節(jié)劇痛，最常侵犯足部大拇趾關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，急性發(fā)作期持續(xù)數(shù)天到兩周不等，之后會(huì)反復(fù)發(fā)作。如果出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，通過(guò)血液檢測(cè)尿酸水平以明確診斷。通常，成年男性及絕經(jīng)后女性尿酸值高于420微摩爾每升，絕經(jīng)前女性高于360微摩爾每升，即可診斷為高尿酸血癥。專家提醒，這并非絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合判斷，如關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查、尿液尿酸測(cè)定、超聲檢查、CT等。

兩位專家強(qiáng)調(diào)，痛風(fēng)患者必須盡早預(yù)防心血管病。首先，嚴(yán)格控制問(wèn)題指標(biāo)水平，如血尿酸、血壓、血脂、血糖、腎功能等指標(biāo)，定期健康體檢。其次，限制動(dòng)物內(nèi)臟（如肝、腸、腦等）、水產(chǎn)品（貝類、魷魚(yú)、蝦等）、濃湯（豬牛羊肉等熬制的湯）等高嘌呤食物的攝入，盡量選擇低鹽、低脂、低膽固醇的飲食。最后，要規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控好體重、戒煙限酒，將心血管病的危險(xiǎn)因素逐一排除。

除了控制危險(xiǎn)因素，痛風(fēng)和心血管病的治療藥物可能存在“交叉作用”的問(wèn)題。對(duì)此，童強(qiáng)提醒，用藥應(yīng)盡量避開(kāi)副作用，強(qiáng)調(diào)患者個(gè)體化評(píng)估，最大程度地降低治療風(fēng)險(xiǎn)。舉例來(lái)說(shuō)，部分降壓藥，如利尿劑，可能會(huì)引起血尿酸升高、誘發(fā)痛風(fēng)，對(duì)于痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓病人，接受鈣離子拮抗劑和氯沙坦治療可能獲益更大。原琳也強(qiáng)調(diào)，目前臨床上常用的痛風(fēng)治療藥物中，別嘌醇需注意藥物過(guò)敏發(fā)生；非布司他類對(duì)心血管存在副作用；部分非甾體抗炎藥也可能引起嚴(yán)重心血管事件?！皩?duì)于痛風(fēng)患者，臨床醫(yī)生應(yīng)先評(píng)估其整體身體狀況、病情及合并癥等，再給予針對(duì)性用藥?！?/p>

最后，專家們提醒，積極運(yùn)動(dòng)能夠提高代謝，也是對(duì)抗痛風(fēng)的“利器”。由于很多痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)內(nèi)已經(jīng)存在痛風(fēng)石，所以盡量不要選擇跑步等劇烈運(yùn)動(dòng)，可嘗試相對(duì)舒緩的太極拳、八段錦等。如果喜歡游泳，注意水溫不能太低。應(yīng)控制總運(yùn)動(dòng)量，避免疲勞和乳酸堆積誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后一定要多喝水，盡量每天保證飲水量達(dá)2升左右。冬季寒冷時(shí)建議盡量在室內(nèi)活動(dòng)，其他季節(jié)天氣晴好時(shí)可多到室外活動(dòng)。若處于痛風(fēng)的急性發(fā)作期，一定要注意休息，避免過(guò)度活動(dòng)加重關(guān)節(jié)疼痛。