1、肺臟正常人群為何也會(huì)發(fā)病
肺栓塞是指血液中的栓子沿著靜脈系統(tǒng)回流并阻塞肺動(dòng)脈，所導(dǎo)致的一系列臨床病理生理綜合征，也是栓子移居至肺動(dòng)脈的結(jié)果。
依據(jù)栓子的性質(zhì)不同，除了血栓，還有脂肪栓塞（如下肢長骨干骨折導(dǎo)致肺栓塞中栓子的成分為脂肪）、羊水栓塞（孕產(chǎn)婦胎盤早剝或分娩過程中的栓子成分是羊水）、感染導(dǎo)致的細(xì)菌栓子及腫瘤導(dǎo)致的瘤栓，等等。臨床上因?yàn)樗ㄗ有再|(zhì)不同，發(fā)生的機(jī)理及治療方法也不盡相同。
其中，肺動(dòng)脈血栓栓塞癥是最常見的一種肺栓塞，其阻塞肺動(dòng)脈的栓子主要成分是血栓。因此，通常醫(yī)生所說的肺栓塞都是指肺動(dòng)脈血栓栓塞癥。它的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓，又與下肢深靜脈血栓合稱為靜脈血栓栓塞癥。說起來很繞口，實(shí)際上只是血栓在靜脈系統(tǒng)的位置不同而已。比如，血栓栓子在靜脈中就稱之為深靜脈血栓，脫落至肺動(dòng)脈則稱之為肺動(dòng)脈血栓栓塞癥。所以，我們經(jīng)常說導(dǎo)致肺栓塞的栓子是“移民”而非“原住民”，這就意味著肺栓塞可以發(fā)生于肺臟功能完全正常的人群。
2、病死率僅次于急性心梗和腫瘤
肺栓塞發(fā)病隱匿又兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為突發(fā)心跳、呼吸停止，危害極大，其病死率僅次于急性心肌梗塞和腫瘤。而肺栓塞的癥狀及體征又缺乏特異性，也就是說，沒有任何一種表現(xiàn)是專屬于肺栓塞的。這就為盡早就診、及時(shí)確診增加了不小的難度。也正是這個(gè)原因，肺栓塞的死亡風(fēng)險(xiǎn)并不低于急性心肌梗塞。
肺栓塞可以表現(xiàn)為以下幾種表現(xiàn)：（1）心跳呼吸驟停（最為兇險(xiǎn)），患者幾乎沒有機(jī)會(huì)被送往醫(yī)院救治；（2）呼吸困難（最為常見），尤其是在活動(dòng)后更為明顯，休息后可以得到一定程度的緩解；（3）胸痛、咳嗽（最易誤診），常見于呼吸或咳嗽時(shí)加劇，多為干咳，少痰；（4）咯血，多在發(fā)生肺梗死后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，量不多，血液顏色呈鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色；（5）暈厥，表現(xiàn)為短暫的意識(shí)喪失，患者醒來后對(duì)此完全沒有回憶，可伴有摔傷、尿便失禁等癥狀；（6）不明原因的肺動(dòng)脈高壓；（7）隱匿型，可以毫無癥狀，多在鑒別診斷中得以確診。
但上述表現(xiàn)與多種疾病的癥狀類似，如極易誤診為急性心肌梗塞、肺炎、胸膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。由于肺栓塞的表現(xiàn)及相應(yīng)的檢驗(yàn)不容易與其他疾病相鑒別且病情兇險(xiǎn)，因而臨床上常用“隱匿的殺手”來形容這種疾病。
3、“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”是最典型病例
導(dǎo)致肺栓塞的原因很多，主要分為兩個(gè)方面：先天遺傳性危險(xiǎn)因素和后天獲得性危險(xiǎn)因素。前者為與遺傳相關(guān)的易栓因素，如蛋白S、蛋白 C或者抗凝血酶Ⅲ缺乏等。存在先天遺傳性危險(xiǎn)因素的患者并非一定發(fā)病，大多是因后天獲得性危險(xiǎn)因素誘發(fā)。后天獲得性危險(xiǎn)因素有創(chuàng)傷、手術(shù)、長期臥床，以及超過4個(gè)小時(shí)的長途旅行等常見誘因。
“生命在于運(yùn)功”這句話用在肺栓塞的預(yù)防上面再恰當(dāng)不過。說肺栓塞是“坐”出來的，這一點(diǎn)兒不夸張。對(duì)于喜坐、不愛活動(dòng)、迷戀游戲或工作性質(zhì)導(dǎo)致長期久坐的人群，一定要警惕肺栓塞來襲。
“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”就是由于久坐引發(fā)肺栓塞最為典型的病例，也是醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)并重視肺栓塞的重要開端。如果說心臟是人體的“血泵”，那么小腿肌肉就是“第二血泵”，因?yàn)樾⊥燃∪馐湛s可以有效地促進(jìn)下肢靜脈血回到心臟。下肢長時(shí)間處于下垂、完全放松的狀態(tài)，影響到小腿肌肉對(duì)靜脈的擠壓，靜脈回流速度下降，就為形成血栓創(chuàng)造了有利條件。如今，“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”的概念已擴(kuò)充為任何原因?qū)е碌木米ǎ?小時(shí)）、久臥（＞3天）。
大家可能想不到，健身族的“相對(duì)制動(dòng)”也可誘發(fā)肺栓塞。經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的人一旦停下來不運(yùn)動(dòng)，我們稱之為“相對(duì)制動(dòng)”。這一概念是相對(duì)于個(gè)體本身原有的運(yùn)動(dòng)量而言的。疫情期間，類似的案例并不少。所以，體育鍛煉不是只有一種形式，需要不斷根據(jù)形勢調(diào)整。此外，臨床上還常見到沉迷游戲的年輕人或者接受外科手術(shù)尤其是下肢骨折、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生肺栓塞的病例。肥胖、惡性腫瘤、代謝異常、慢性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、雌激素替代治療等人群都是肺栓塞的高危人群。
4、常與冠心病形影相隨
臨床上，肺栓塞很容易被誤診為冠心病。因?yàn)槎哂兄T多類似之處：有類似的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、肥胖等；有類似的癥狀，如心慌、氣短、胸悶、呼吸困難等；有類似的體征，如呼吸頻率增快、心率加快、血壓降低等；有類似的檢驗(yàn)結(jié)果，如心肌酶增加、心功能衰竭等指標(biāo)；有類似的心電圖表現(xiàn)，這也是誤診的重要原因。
盡管肺栓塞癥狀不典型易誤診，但一旦能懷疑到它身上，診斷方法就很明確。肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT和肺灌注/通氣顯像是肺栓塞的重要確診手段。肺栓塞確診后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況提供相應(yīng)的治療方案，治療手段很多，如緊急情況下不同形式的溶栓治療、靜脈濾器置入等，但貫穿始終的治療手段是抗凝治療。
需要注意的是，急性肺栓塞3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)冠心病相關(guān)事件的概率，遠(yuǎn)大于沒有發(fā)生肺栓塞的患者；同時(shí)，冠心病也是肺栓塞的高危人群。所以，無論是急性肺栓塞還是冠心病發(fā)病，3個(gè)月內(nèi)二者都會(huì)有同時(shí)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，千萬不要掉以輕心。
肺栓塞合并冠心病后怎么治療？肺栓塞自然以抗凝治療為主，而冠心病藥物治療主要以抗血小板為主?；颊咄瑫r(shí)接受抗凝和抗血小板藥物治療時(shí)，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，防止出血事件的發(fā)生。
在此提醒大家，當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)，需要警惕肺栓塞發(fā)生：不明原因出現(xiàn)雙下肢或者單側(cè)下肢水腫之后的呼吸困難、氣短；久坐或久臥后發(fā)生胸悶或心慌；不明原因的一過性意識(shí)喪失；不明原因的缺氧表現(xiàn)；不明原因的活動(dòng)耐力下降；不明原因的胸痛伴有咯血等。如有發(fā)生，應(yīng)及早到醫(yī)院就診。
預(yù)防指南
如何遠(yuǎn)離肺栓塞
要有良好的生活方式
除了有意識(shí)地增加運(yùn)動(dòng)，處于“坐”“臥”狀態(tài)時(shí)，我們也可以有意識(shí)地做“勾腳”動(dòng)作，增加小腿肌肉收縮的機(jī)會(huì)；多喝水或通過設(shè)置鬧鈴提醒自己定時(shí)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，減少下肢血液淤積的可能；休息時(shí)抬高下肢，利于靜脈血液回流；必要時(shí)借助彈力襪，緩解因久站、久坐或久臥等引起的下肢血液回流障礙。
控制體重
肥胖是肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有效控制體重的增長對(duì)于降低肺栓塞的發(fā)生率非常有益。身體質(zhì)量指數(shù)BMI＞28，定義為肥胖。
重視靜脈曲張
靜脈曲張指的是淺表靜脈變粗、迂曲，像“蚯蚓”一樣的形狀。在教師、售貨員、服務(wù)員等一些需要長期站立的職業(yè)人群中尤為常見。導(dǎo)致靜脈曲張的原因除了先天靜脈發(fā)育異常外，深靜脈回流（如靜脈瓣功能不全）受阻是導(dǎo)致后天靜脈曲張的重要原因。表淺血栓通常不會(huì)移行到肺部導(dǎo)致肺栓塞，但是不解決深靜脈本身問題或者沒有及時(shí)去除導(dǎo)致靜脈回流受阻的原因，深靜脈同樣會(huì)出現(xiàn)血栓，更為血栓脫落至肺動(dòng)脈引起肺栓塞埋下了隱患。
肺栓塞的血栓約70%-80%來源于下肢深靜脈，而淺靜脈曲張的人群發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。靜脈曲張不是100%發(fā)生肺栓塞，肺栓塞患者也不是100%有靜脈曲張，但是，存在靜脈曲張勢必會(huì)增加肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。已有研究證實(shí)，患有靜脈曲張的人群發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)將增高5倍。
（作者：北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心副主任米玉紅）
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