漏診率沒(méi)降，患者仍在激增

2017年中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，慢阻肺長(zhǎng)期位居我國(guó)主要死因排行榜的前三。全球每年因慢阻肺死亡的病例中，近1/3來(lái)自我國(guó)。2007年，中國(guó)工程院鐘南山院士、王辰院士等發(fā)表了一項(xiàng)“基于人口的中國(guó)慢性阻塞性肺疾病的患病率”調(diào)查，結(jié)果顯示，我國(guó)40歲及以上人群的慢阻肺患病率為8.2%。十余年后，王辰院士等專(zhuān)家又以近6萬(wàn)名成人為對(duì)象進(jìn)行了“中國(guó)成人肺部健康研究”，結(jié)果顯示，我國(guó)20歲以上成人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上達(dá)13.7%。據(jù)此估算，我國(guó)經(jīng)肺功能檢查確診慢阻肺的人數(shù)已從之前的4000余萬(wàn)人，猛增到逼近1億。

然而，患者數(shù)量的激增，并未帶來(lái)公眾知曉率和診斷率的提高。2018年發(fā)布的調(diào)查顯示，確診患者中，只有2.6%知曉自身疾??；僅9.7%的成年人、12%的慢阻肺患者曾經(jīng)接受過(guò)肺功能檢查，而肺功能檢查正是確診慢阻肺的標(biāo)準(zhǔn)方法。換句話說(shuō)，高達(dá)88%的慢阻肺患者被漏掉了，不曾被臨床確診。這一數(shù)字在全球?yàn)?0%~80%。

為何漏診率如此高

作為《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志·開(kāi)放版》新發(fā)研究的主要撰稿人之一，北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任遲春花說(shuō)，慢阻肺漏診率的居高不下，與以下因素有關(guān)。

病情進(jìn)展緩慢且隱秘。慢阻肺早期癥狀不明顯，易與其他呼吸疾病混淆，主要包括頻繁咳嗽，有時(shí)會(huì)咳痰，可持續(xù)數(shù)年；出現(xiàn)反復(fù)喘息時(shí)，只要主動(dòng)降低活動(dòng)強(qiáng)度，癥狀就會(huì)緩解；若日常活動(dòng)都會(huì)感覺(jué)呼吸困難，意味著病情已持續(xù)很久。遲春花說(shuō)，正是由于該病早期較少有明顯的呼吸困難感，極易使人放松警惕。此外，人們?nèi)菀讓?duì)咳嗽咳痰病癥“忽略不計(jì)”，遲春花說(shuō)：“門(mén)診常見(jiàn)到這樣的患者，當(dāng)我詢(xún)問(wèn)‘是不是每天早起第一件事就是吐痰’時(shí)，他們會(huì)不以為意地反問(wèn)‘哪個(gè)抽煙的人不咳痰？’”王辰院士的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，只有39.8%的患者自述有慢阻肺典型癥狀。

對(duì)疾病危害認(rèn)識(shí)不足。慢阻肺最常見(jiàn)的咳痰癥狀，容易讓人將其與很多輕癥呼吸疾病等同看待。實(shí)際上，慢阻肺的危害高居慢性呼吸系統(tǒng)疾病第一位，具有高患病率、高致殘率、高病死率和高疾病負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)，其導(dǎo)致的肺功能下降不完全可逆，還會(huì)并發(fā)肺心病、肺氣腫、呼吸衰竭等疾病。

基層篩查嚴(yán)重缺位。肺功能檢查是確診慢阻肺的最主要手段，特別是肺活量測(cè)定法被認(rèn)定為慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其操作方式是，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，檢查第1秒用力呼氣容積與用力肺活量（即盡力最大吸氣后，盡快盡全力呼出的最大氣量）的比值?！胺喂δ芎秃芏鄼z查不同，它沒(méi)有標(biāo)本可以送去別處，只能現(xiàn)場(chǎng)操作?！边t春花說(shuō)，但該項(xiàng)目在我國(guó)開(kāi)展了80多年，現(xiàn)在仍然集中于大中型醫(yī)院，需要承擔(dān)慢病篩查工作的基層醫(yī)院，卻處在設(shè)備與專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員“雙缺乏”的狀態(tài)。

40歲后應(yīng)做篩查問(wèn)卷

考慮到慢阻肺未確診率極高，以及其可能帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)，新研究認(rèn)為，我國(guó)需要優(yōu)先考慮這一疾病在基層的早期識(shí)別。遲春花教授課題組在北京、成都、廣州、沈陽(yáng)召集了2445名40歲以上的社區(qū)居民參與研究，以找出最適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的慢阻肺篩查策略。結(jié)果顯示，如果使用兩種工具聯(lián)合，靈敏度最高的篩查策略是C-SBQ問(wèn)卷調(diào)查聯(lián)合微型肺活量測(cè)定法（即最大吸氣后第1秒快速呼氣量與第6秒呼氣量的比值），其次是C-SBQ問(wèn)卷調(diào)查聯(lián)合呼氣峰流速儀檢查。遲春花解釋?zhuān)啾仍\斷性的肺活量測(cè)定，微型肺活量測(cè)定用時(shí)更短，呼氣峰流速儀則更便捷、經(jīng)濟(jì)，更適合基層。上述兩種篩查中，任一檢測(cè)呈陽(yáng)性，都應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行診斷性的肺活量測(cè)定。

慢性阻塞性肺病全球倡議組織2020年發(fā)布的指南也明確指出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)尚未確診的慢阻肺患者發(fā)放問(wèn)卷，是一種有效的早篩手段。遲春花建議，所有慢阻肺高危人群都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行問(wèn)卷測(cè)試（掃文尾二維碼，參與問(wèn)卷篩查），具體包括以下幾類(lèi)人：

40歲以上。慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)逐步增高。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心2018年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，約90%的40歲以上成人都兼有另一種風(fēng)險(xiǎn)因素，如吸煙等，這就使慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大。

吸煙。無(wú)論主動(dòng)或被動(dòng)吸煙，都是公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。2007年發(fā)表的“中國(guó)慢性阻塞性肺疾病患病率”研究中，約2/3的慢阻肺患者是吸煙者（每年吸煙超過(guò)20包），且慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)隨著消費(fèi)卷煙數(shù)量的增加而增大。

生活或工作在空氣污染環(huán)境中。無(wú)論室內(nèi)或室外，只要嚴(yán)重暴露于PM2.5就會(huì)使慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)增加。比如，室內(nèi)使用污染燃料且通風(fēng)不良、從事的工作長(zhǎng)期接觸粉塵等污染物。

有慢性呼吸病史。哮喘、慢性支氣管炎等患病史，都會(huì)加大慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)。

有慢阻肺家族史。自身未患病，但直系親屬有慢阻肺患者。

兒童期經(jīng)歷反復(fù)呼吸道感染。呼吸道反復(fù)感染可導(dǎo)致氣道慢性炎癥，增加慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)，尤其兒童期感染，被證明與成年后肺功能下降有一定關(guān)聯(lián)。

體重過(guò)低。研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)（BMI=體重/身高的平方）低于18.5時(shí)，慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增大。

無(wú)病防病，患病防惡化

盡管我國(guó)慢阻肺患病形勢(shì)不樂(lè)觀，但令人欣慰的是，國(guó)家及社會(huì)已行動(dòng)起來(lái)，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)發(fā)力。2020年，中央抗疫國(guó)債項(xiàng)目—公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大疫情防控救治體系建設(shè)項(xiàng)目下，設(shè)置了“基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項(xiàng)目”，通過(guò)配備肺功能儀、培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的早期篩查與干預(yù)能力；中國(guó)基層呼吸疾病防治聯(lián)盟等機(jī)構(gòu)多年致力于基層培訓(xùn)，已有一批獨(dú)立的慢阻肺門(mén)診、戒煙門(mén)診、肺功能篩查室、霧化治療室，在部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)。

在慢阻肺防治工作中，個(gè)人的作用無(wú)可替代。遲春花提醒，未患病時(shí)應(yīng)做好一級(jí)預(yù)防，比如不吸煙、避免二手煙，防止呼吸道反復(fù)感染，哮喘和慢支患者規(guī)范化治療；二級(jí)預(yù)防強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是控制疾病的發(fā)展和惡化；三級(jí)預(yù)防指對(duì)已確診患者采取及時(shí)有效的治療措施，防止病情惡化、預(yù)防并發(fā)癥和傷殘、提高生命質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命，主要措施包括：戒煙、按醫(yī)囑服藥、按時(shí)接種流感和肺炎疫苗、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。

最后，遲春花推薦了一種簡(jiǎn)單的肺功能鍛煉法——縮唇呼吸，有益慢阻肺患者的康復(fù)，健康人群也可練習(xí)，具體方法是：放下所有事，平靜心緒、集中注意力；用鼻子緩慢吸氣，至八成的量；再將嘴唇縮成吹口哨的形狀，緩緩將氣呼出；吸氣與呼氣的時(shí)間比應(yīng)當(dāng)為1∶2或1∶3；每次練習(xí)15分鐘，每天3次即可。