12月10 中醫(yī)十問歌，自辨寒熱虛實

中醫(yī)有四種診斷方法，即望、聞、問、切。其中，問診占有重要地位，古人將問診經(jīng)驗總結(jié)為《十問歌》：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗?！碧崾踞t(yī)生接診時，要全面、詳細地詢問患者信息，以免漏診、誤診。而且，患者了解一些中醫(yī)問診常識，也會對就醫(yī)起到指導作用。

一問寒熱

寒熱是辨別患者病邪性質(zhì)和機體陰陽盛衰的重要依據(jù)。

河南省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任劉培民解釋，“問寒熱”指詢問患者是否感覺怕冷或發(fā)熱?！昂笨煞譃椋河鲲L覺冷，謂之惡風；自覺怕冷，多加衣被或近火取暖不能緩解，謂之惡寒；若加衣被或近火取暖能緩解，稱為畏寒?！盁帷卑w溫升高，或體溫正常而自覺全身、局部發(fā)熱。

中醫(yī)又根據(jù)寒熱之間的關(guān)系進行分類，以此細致辨別疾病，患者也可根據(jù)以下表現(xiàn)看看自己屬于哪種癥狀：惡寒發(fā)熱，指惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn)；只感覺冷而不發(fā)熱，稱為但寒不熱；只感覺發(fā)熱而不怕冷，則為但熱不寒；寒熱往來，指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)。

二問汗

汗能反映人體陰陽和表里兩方面變化，“問汗”主要診察患者是否出汗及部位、時間、多少等。

表證辨汗：表證無汗多為外感風寒；表證有汗為表虛或表熱證。

里證辨汗：汗出不已，動則加重者為自汗，這類人多為陽氣虛損；睡時汗出，醒則汗止者為盜汗，多屬陰虛內(nèi)熱；身大熱而大汗出，多為里熱熾盛；先惡寒戰(zhàn)栗，繼而全身大汗者為戰(zhàn)汗，多見于急性熱??；汗出身熱、煩躁不安、脈來急促，為邪盛正衰之危候。

局部辨汗：頭部出汗可能是由于陽熱或濕熱；額部出汗，脈微欲絕，為元陽離散，虛陽浮越之危象；半身汗出者，無汗部位多為病側(cè)，可因痰濕或風濕阻滯，或營衛(wèi)不和，或中風偏枯；手足心多汗，多因脾胃濕熱，或陰經(jīng)郁熱所致。

三問頭身

《景岳全書》中記載：“問其頭可察上下，問其身可察表里?！鳖^為諸陽之會，精明之府；周身、四肢為十二經(jīng)脈循行之處，臟腑氣血之榮。無論外感還是內(nèi)傷，都可引起頭、周身、四肢病證。

劉培民指出，問頭身主要包括頭暈、身癢、麻木、乏力等患者自覺癥狀，中醫(yī)還會詢問癥狀持續(xù)時間、誘因、表現(xiàn)、緩解因素和主要兼證等。比如頭痛者多感受風邪，治療時應搭配疏風藥物。此外，“火盛于內(nèi)”也可表現(xiàn)為頭痛，但這部分患者除了頭痛，其他部位也會有熱證表現(xiàn)，比如咽喉疼痛。

四問便

大便的排泄與脾胃受納運化、腎陽溫煦、肝的疏泄、脾氣肅降都有密切關(guān)系。小便的排出，與腎的氣化、脾的運化、肺的肅降以及三焦通調(diào)有關(guān)。所以，“二便為一身之門戶，無論內(nèi)傷外感，皆當察此，以辨寒熱虛實?！?/p>

臨床問二便，主要詢問二便次數(shù)、便量、性狀、顏色、氣味以及排便時間、排便時的感覺和有無伴隨癥狀，這些方面的變化提示患者一身的寒熱虛實演化，如果發(fā)現(xiàn)異常必須引起重視。

五問飲食

脾胃是人體最重要的器官之一，是氣血生化之源。人體生長發(fā)育、維持生命的一切營養(yǎng)物質(zhì)都要靠脾胃供給。一旦脾胃功能失常，人體健康、新陳代謝、氣血循環(huán)等都會受到嚴重影響。

吃得少、消化不良者，或為脾胃氣虛，或為內(nèi)傷食滯，或為濕邪困脾；日常容易厭食、胃部脹痛、噯氣、泛酸的人，多為消化不良；喜歡吃熱食或吃完飯后常感覺飽脹者，多是脾胃虛寒；厭食油膩、脅脹嘔惡，可見于肝膽濕熱、橫逆犯胃；消谷善饑者，多為胃火熾盛，伴有多飲多尿者，可見于消渴??；饑不欲食者，常為胃陰不足所致；食入即吐，其勢較猛，多屬胃中實火上逆；朝食暮吐，暮食朝吐，多因脾胃虛寒；吞咽艱澀、胸膈阻塞者，多為噎膈證。

患者發(fā)病過程中，如果有食欲減退、日漸消瘦等表現(xiàn)，說明脾胃功能漸衰，預后較差；如果患者食欲、食量逐漸好轉(zhuǎn)，為胃氣逐漸康復，預后良好；但如果危重患者突然食量大增，稱為“除中”，是胃氣敗絕的“回光返照”征象。所以，“問飲食”可以了解患者的脾胃功能盛衰，并判斷疾病預后情況。

六問胸腹

胸即膻中，上連心肺，下通臟腑。與胸腹部相關(guān)的疾病很多，“問胸腹”主要辨別臟腑病證，包括胸悶、心悸、脅脹、腹脹等。

胸悶多與心肺等臟器氣機不暢，或寒熱虛實有關(guān)；心悸多是由于心或心神發(fā)生病變所致；脅脹多是由于肝膽及其經(jīng)脈發(fā)生病變；腹脹多為氣機不暢。

七問聾

中醫(yī)常會問患者：“平時有沒有耳鳴、聽力下降等問題？”

中醫(yī)典籍記載：“耳雖少陽之經(jīng)，而實為腎臟之官，又為宗脈之所聚，問之非惟可辨虛實，亦且可知死生?！比艋颊哂新犃β晕p退，或聽覺遲鈍等癥狀，稱為重聽；聽力明顯減退，甚至聽覺完全喪失，稱為耳聾；自覺耳內(nèi)有響聲，稱為耳鳴。耳鳴、耳聾者，有的是由于腎虛引起，也有可能是肝火或肝經(jīng)濕熱所致，腎虛者多伴有腰膝酸軟、夜尿頻且清長。

八問渴

患者就診時，中醫(yī)常會問：“平時喝水情況怎么樣？是否經(jīng)常感覺口干口渴？”

口渴主要是由于體內(nèi)津液不足，或津液輸布出現(xiàn)障礙所致。中醫(yī)認為，“問渴與不渴，可以察里證之寒熱，而虛實之辨亦從以見?！敝嗅t(yī)問診時，會注意患者有無口渴、飲水多少、冷熱喜好及其他癥狀。

口渴，可見于津液已傷、水濕內(nèi)停；非常渴又喜歡吃冷飲，為熱盛傷津；渴不多飲，或水入即吐，可見于痰飲水濕內(nèi)?；驖駸醿?nèi)困；口渴但用水漱口又不想咽下，且伴有多飲多尿的人，多患有消渴病。

九問舊病

“以前有類似情況嗎？有家族史嗎？有過敏的藥物嗎？”問舊病是獲得患者疾病信息的重要方式，可以發(fā)現(xiàn)疾病的誘因、發(fā)病病程及家族史等。

醫(yī)生問舊病，也是為了看看患者本次疾病癥狀是否與之前的疾病或家族史相關(guān)。劉培民舉例指出，如果患者平時身體強壯，患病多屬實證；若身體虛弱者患病，多屬虛證；平時陽虛、畏寒怕冷的人患病，多為寒證；陰虛者患病，多為熱證。

十問因

“問因”，即醫(yī)生通過問診，找到可能引起疾病的原因，以便辨證施治、科學用藥。

劉培民表示，總的來說，病因?qū)俸?，多為寒證，治療多用溫熱類藥物；病因?qū)贌?，多為熱證，治療多用寒涼類藥物。此外，服藥過程中，若患者身體出現(xiàn)不良反應，應及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整用藥。