07月04 高血壓治療新視角：部分患者或可告別終身服藥

在我國，高血壓作為最常見的慢性疾病之一，患病人數(shù)已超2億，平均每5人中就有1人受其困擾，且患者群體逐漸年輕化。一想到確診高血壓就意味著要終身服藥，許多患者內(nèi)心抗拒，有的拒絕服藥，有的吃吃停停，導(dǎo)致血壓控制不理想。不過，近期一項(xiàng)新研究帶來了新的希望：超四成初診高血壓患者無需服藥就能將血壓降至正常水平。

新研究為臨床控壓提供新依據(jù)

這項(xiàng)研究由中國香港大學(xué)等機(jī)構(gòu)聯(lián)合開展，研究人員選取了美國健康與退休研究以及英國老齡化縱向研究中的2760名33 – 99歲參與者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。參與者平均年齡60歲，初始血壓中位數(shù)為147/87毫米汞柱，均未患心血管疾病且未使用過降壓藥，中位隨訪時(shí)間為6年（范圍2 – 19年）。結(jié)果顯示，在未服藥的情況下，42%的高血壓患者血壓降至正常并長期保持，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低34%。在最后一次血壓測量時(shí)，分別有67%、43%和29%的人保持正常血壓狀態(tài)約4、8、12年。

目前，臨床指南對(duì)高血壓藥物治療較為積極。例如，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《成年人高血壓藥物治療指南》建議，確診高血壓后，應(yīng)在4周內(nèi)啟動(dòng)藥物治療。而此次研究結(jié)論直接對(duì)“高血壓需終身服藥治療”這一國際共識(shí)發(fā)起了挑戰(zhàn)。

全球范圍內(nèi)高血壓治療率和控制率都不理想，患者服藥依從性差是重要原因之一。以往研究多聚焦于“如何用藥”，對(duì)“少吃藥”甚至“不吃藥”關(guān)注較少。這項(xiàng)新研究意義重大，不僅弱化了高血壓的負(fù)面形象，激發(fā)患者主動(dòng)控壓的積極性，還能減少因用藥依從性差和藥物副作用帶來的問題。

不用藥有嚴(yán)格前提條件

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓高于140毫米汞柱、舒張壓高于90毫米汞柱。研究選取的人群初始確診高血壓時(shí)，超八成病情較輕，只需小幅降壓就能恢復(fù)正常。而且研究期間，很多人健康狀況良好，體重正常，不吸煙不飲酒，還能堅(jiān)持高強(qiáng)度體育活動(dòng)。因此，隨訪中超半數(shù)患者收縮壓降幅超6毫米汞柱，六成患者舒張壓至少降了3毫米汞柱。

高血壓被稱為“無聲的殺手”，我國每年因心腦血管病死亡的人數(shù)中，與高血壓相關(guān)的高達(dá)420萬，不可掉以輕心。只有同時(shí)滿足以下3個(gè)條件，患者才可考慮暫時(shí)不啟動(dòng)藥物治療：

血壓升高幅度較小

根據(jù)升高幅度，高血壓分為1 – 3級(jí)，級(jí)別越高越危險(xiǎn)。高血壓1級(jí)即輕度高血壓，非同日3次測量，收縮壓為140 – 159毫米汞柱、舒張壓為90 – 99毫米汞柱。確診后4 – 12周內(nèi)，高血壓1級(jí)患者可先嘗試生活方式干預(yù)。

風(fēng)險(xiǎn)因素未超1條

危險(xiǎn)因素包括男性大于55歲或女性大于65歲、血脂異常、血糖異常、吸煙、有早發(fā)性心血管疾病家族史，以及男性腰圍超過85厘米、女性超過80厘米。只有符合0條或1條時(shí)，才可嘗試先不用藥。

尚未損害重要器官

不存在糖尿病、腎功能不全、視網(wǎng)膜病變、外周血管病，或冠心病、腦卒中、頸動(dòng)脈粥樣硬化等高血壓并發(fā)癥的患者，才有機(jī)會(huì)嘗試不用藥。若高血壓已對(duì)心、腦、眼、腎等重要器官造成損害，必須及時(shí)藥物治療，以防病情惡化。

需要強(qiáng)調(diào)的是，無論是否滿足上述條件，心血管疾病危險(xiǎn)因素具有“一票否決權(quán)”。特別是存在以下情況的，建議優(yōu)先啟動(dòng)藥物治療：體重指數(shù)超過28、低密度脂蛋白膽固醇水平大于4.9毫摩爾/升或總膽固醇水平超過7.2毫摩爾/升、40歲以上糖尿病患者、3 – 4期慢性腎病患者、心腎眼等靶器官已有病變、曾發(fā)生嚴(yán)重心腦血管事件等。

臨床中，還有3種情況要立刻啟動(dòng)藥物治療：一是血壓未超過140/90毫米汞柱，但大于135/85毫米汞柱的極高危心血管疾病（已確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病、靶器官有受損等）人群；二是血壓超過140/90毫米汞柱，但小于160/100毫米汞柱的心血管疾病高危（血脂異常、血糖異常、腹型肥胖、有心血管病家族史等）人群；三是血壓超過160/100毫米汞柱人群。

有些患者的“高血壓”可能是假的，臨床需仔細(xì)鑒別。例如，“白大衣高血壓”患者一看到醫(yī)生血壓就飆升，可居家多次測量，若血壓始終小于135/85毫米汞柱即為正常；“假性高血壓”可能是袖帶過緊引發(fā)不適所致，建議使用臂式血壓計(jì)，測前安靜休息20分鐘，不宜在飽餐、運(yùn)動(dòng)或如廁后馬上測量；部分“隱匿性高血壓”患者直立位時(shí)血壓偏低，夜間平躺后持續(xù)高于140/90毫米汞柱，這類患者睡覺時(shí)最好將床頭抬高15度。

此外，肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致氣道受阻可引發(fā)血壓驟升；長期壓力過大、睡眠不足或飲食不當(dāng)會(huì)使血壓持續(xù)升高，消除相關(guān)誘因后可恢復(fù)正常。若無法排除干擾因素，建議去醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，測量24小時(shí)血壓變化。若白天血壓小于135/85毫米汞柱，夜晚血壓小于120/70毫米汞柱，則不是高血壓。

部分人群血壓處于正常高值，即收縮壓為120 – 139毫米汞柱、舒張壓為80 – 89毫米汞柱，可視為高血壓前期或臨界值，這種情況多見于超重、肥胖人群，建議調(diào)整生活方式減重、降脂，避免發(fā)展為真正的高血壓。

健康生活方式是控壓基礎(chǔ)

無論高血壓處于哪個(gè)階段，健康生活方式都是調(diào)控的基礎(chǔ)。單純依賴藥物治療，不改變生活習(xí)慣，就像舍本逐末，無法阻止疾病發(fā)展。針對(duì)非藥物控壓治療，食、動(dòng)、睡、情緒四部曲，強(qiáng)調(diào)做好這些比吃降壓藥更重要。

營養(yǎng)均衡、低鈉高鉀

飲食要控制總熱量，減少糖、油、碳水化合物的攝入；每日食鹽攝入量不超過5克，多吃蔬菜、奶制品等富含鉀的食物。同時(shí)，嚴(yán)格戒煙，包括二手煙；限制飲酒，若有心腦血管危險(xiǎn)因素，需嚴(yán)格戒酒。

保持運(yùn)動(dòng)、控好體重

高血壓患者要將體重指數(shù)控制在18.5 – 23.9，建議每周進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。老年人或體弱者可選擇瑜伽、八段錦、太極拳、快走、慢跑等項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率保持在“180 – 年齡”的80%為宜。

規(guī)律作息、心情舒暢

睡眠質(zhì)量、情緒波動(dòng)和高血壓密切相關(guān)，睡好了情緒穩(wěn)定，血壓也會(huì)下降?；颊咭ＷC每天至少7 – 8小時(shí)睡眠，避免熬夜；保持愉悅心情，可廣交朋友、培養(yǎng)愛好、多曬太陽，學(xué)會(huì)自我減壓。

專家還介紹了一種無創(chuàng)傷的物理降壓法——體外反搏。它是利用包裹在下肢的氣囊，在心臟舒張?jiān)缙谟上露闲蜇炇匠錃饧訅?，將下肢、臀部的血液?qū)回主動(dòng)脈，增加心臟血供；在心臟收縮期同步放氣，降低血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，給機(jī)體偽造主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的感覺，從而發(fā)揮降壓作用，堪稱“躺在床上的馬拉松”。

受地域、季節(jié)、天氣、心理狀況、睡眠質(zhì)量等多種因素影響，血壓并非穩(wěn)定下降，即使是規(guī)律服藥的患者也可能出現(xiàn)波動(dòng)，不必過于緊張。但若用藥一段時(shí)間后血壓仍控制不佳或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，建議及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥方案。